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國立臺灣大學附設醫院新竹分院 自費項目明細表
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處置類別名稱
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民眾自付費用
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掛號費、病房費、複製費及費用明細費
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門診掛號費
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120元
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急診掛號費
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250元
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病房差額費
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頭等單人病床：2500元/日
頭等雙人病床：1000元/日
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病歷調閱費
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200元
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Ｘ光/CT/MRI/眼底攝影等光碟拷貝費
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每項200元
3項以上最高收500元
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病歷複製費
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5元/每張
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中(英)文病歷摘要
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400元/每科
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收據證明核章
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10元
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住院費用明細
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50元
（第二份20元）
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門診費用明細
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20元
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伙食費
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治療伙食費
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220元/每日
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一般伙食費
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200元/每日
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各項診斷書費
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甲種診斷書-中文
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500元
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甲種診斷書-英文
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500元
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乙種診斷書-中文
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80元
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乙種診斷書-英文
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300元
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傷害診斷書-中文
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1000元
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傷害診斷書-英文
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500元
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兵役診斷書-中文
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500元
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兵役診斷書-英文
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500元
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分娩證明書-中文
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20元
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分娩證明書-英文
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300元
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死亡診斷書-中文
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四份內免費
超過四份：2元/每份
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死亡診斷書-英文
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300元
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勞保、農保、公保、身心障礙殘障診斷書
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500元
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雇主申請外籍監護工專用診斷書
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500元
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身心障礙者輔具器具評估報告表
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350元
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國民年金身心障礙評量表
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500元
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巴士量表到宅鑑定費
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3,800元
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健保給付部份差額特殊材料
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塗藥血管支架
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43,555∼48,442元
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陶瓷人工髖關節
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36,372∼54,035元
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金屬對金屬介面人工髖關節
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52,357∼82,785元
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特殊功能人工水晶體
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27,119∼60,369元
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新增功能類別人工心律調節器
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24,800元∼25,950元
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特殊造影
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全脊椎磁振造影
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12,000元
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低輻射胸部電腦斷層
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7,500元
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特定部位電腦斷層動脈攝影
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15,000元
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無顯影劑電腦斷層立體組像
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6,000元
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電腦斷層冠狀動脈鈣化指數
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7,500元
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電腦斷層冠狀動脈攝影
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18,000元
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電腦斷層虛擬大腸鏡
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15,000元
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頭頸動脈及全腦磁振造影
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12,000元
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其他
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健保不給付之特殊用藥、衛材及美容保養品等
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按進價115%收費
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∼歡迎自行取閱∼
新竹市衛生局醫療收費標準
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