一入院即結合相關的醫療團隊﹙醫師、護理人員、個管師、居家護理師、社工師、營養師、藥師等﹚人員，並透過社區資源的協調與聯繫，幫助您和家人在住院時就逐步完成住院及出院準備的項目，讓您安心、從容的出院，並保障後續性、就近性的照護。
．在住院中學會如何照顧自己或照顧家人。
．促進早日康復，減少住院日數，節省住院費花費。
．早日出院與家人團聚，在熟悉環境中恢復健康。
．避免出院時匆忙準備用物與決定安置地點。
．藉由社會資源，獲得持續性及完整性的護理照護。
．降低或去除可避免的再住院或急診的頻率，減少家人來回奔波。

住院時經醫護人員評估出院後仍有以下持續性照護需求時：
1. 日常生活功能依賴者。
2. 後續性照護困難者，如：家庭支持系統差、獨居、無安置處、輔具準備、社會資
　源、經濟困難等任一項需求者。
3. 長期管路留置者，且合併他項照護需求者。

1. 評估出院後的照顧需求。　　　　　　　5. 轉介院內相關醫護團隊。
2. 擬定出院後適合的照護計畫。　　　　　6. 協助轉介院外社會資源及機構。
3. 教導居家照顧的技巧。　　　　　　　　7. 提供出院後醫療照護追蹤及諮詢。
4. 提供輔具的資源。

．病房護理人員：24 小時　( 03 ) 5326151 轉 各病房分機
．出院準備服務個管師：8:00-17:30(週一至週五)　( 03 ) 5326151 分機 4010、4011

．居家護理　　　　　　．安寧居家護理　　　　　．合作呼吸照護病房
．安寧病房　　　　　　．署新護理之家