手術後譫妄

日期:2019-08-06  作者:洪明輝.  點閱數:87
72歲的爺爺因為在浴室不小心滑倒,造成左邊髖關節處的股骨頸骨折,需要接受半人工髖關節的復位固定手術。陪伴一旁的奶奶特別提醒麻醉醫師注意,爺爺除了有糖尿病和高血壓的慢性病之外,身體大致還算健朗,腦子也算靈活;但是5年前因為肺癌開刀,手術後在加護病房原本也都順順利利拔掉了呼吸的管子,結果半夜卻開始亂罵護理師,扯掉手上的點滴就算了,還差點把手術引流的胸管拉出來,後來醫師趕快打了鎮靜劑,爺爺才慢慢恢復過來。
 
看起來爺爺是手術後發生了譫妄的情況。手術後譫妄是一種開刀完後大腦意識狀態的急性改變。典型的臨床表徵包括了定向感障礙,對於人、事、時、地、物常常有錯誤的認知,因此注意力無法集中,缺乏組織性思考,知覺紊亂以及睡眠周期受擾亂。臨床表現上的外顯行為症狀,有一種是因精神運動性興奮而有躁動、亂罵人、亂拉扯東西的過動行為 (hyperactive),還有另外一種是低活動型的表現 (hypoactive),病人看起來乖乖的,表情呆滯而對於外界刺激不太有反應。這一類型的低活動型譫妄最為常見,卻也因為沒有立即的危險行為,最容易被忽略。
 
手術後的譫妄不是精神疾病,只是大腦意識狀態在開刀期間因為生理上的異常所造成的短暫現象。由於手術本身對身體來說,就是一個生理和心理上重大壓力的過程。因此手術期間可能有的疼痛、發炎、抗生素止痛藥等多重藥物、手術失血與輸血、感染、肝腎功能異常引發的代謝障礙、電解質不平衡、營養不良、體液補充不足或失眠等等諸多因素,都可能是引發手術後譫妄的原因。因此,接受大型的手術,像是全人工關節置換,開心手術等等,上述生理上失衡的可能性增加,而接受這些手術的病人又常常是年紀大的患者,更容易發生手術後譫妄。根據研究顯示,每兩個重大手術的年長病人,就有一個可能在手術後發生譫妄的現象。所幸,只要把上述這些原因控制好,大部分的病人都可以恢復過來。
 
雖然手術後譫妄是急性的,是可完全恢復的臨床症狀,但研究顯示,手術後併發譫妄的患者,仍可能延長住院日數,造成手術後生活功能下降甚至失能,長期的死亡率也跟著增加。因此,如何預防,並早期診斷出病人發生手術後譫妄的狀態,縮短譫妄的時間,就可以盡可能地降低手術後譫妄長期負面的影響。
 
由於老年人常常伴隨有失智等認知功能障礙或者其他複雜的內科疾患,這些都是手術後譫妄最重要的危險因子,因此美國老年醫學會特別提出了一些早期預防的介入措施,希望可以減少年長患者手術後譫妄的發生。這些整合性的介入指引包括:
1.優先適切地控制急性內科疾患。
2.儘早實施現實導向的行為療法,若有熟悉的家人陪伴更好。
3.鼓勵在安全許可的環境下多下床活動。
4.減少不必要的藥物,儘量不使用benzodiazepine類的抗焦慮鎮靜劑和抗膽鹼劑。
5.最適化的輸液管理和營養補充。


麻醉的照顧上也有一些可以著墨幫忙的地方。手術常見的麻醉方式,包括有全身麻醉、半身麻醉或區域阻斷等等,目前為止並沒有足夠的證據支持哪一種麻醉方式比較可以預防手術後譫妄的發生,但比較肯定的是,全身麻醉時,輔以麻醉深度腦波 (bispectral index, BIS) 的監測,讓麻醉深度維持在BIS監測介於40 – 60之間,避免麻醉深度過深,可以減少手術後譫妄的發生。新的麻醉輔佐藥物像是dexmedetomidine在手術期間的持續低劑量輸注,也顯示有降低手術後譫妄發生率的效果。當然,減少手術期間病人的生理失衡,像是避免長時間的禁食,維持足夠的輸液、營養、有效的多重策略止痛方式等等,都可以降低身體在手術壓力下的生理失衡,進一步減少手術後譫妄的發生。
 
瞭解了奶奶對爺爺的擔憂,麻醉醫師和爺爺和他的家屬討論了可能的作法,最後採取了半身麻醉的方式,手術中爺爺焦慮的心情也在輕度的鎮靜中獲得緩解,並在手術後很快地甦醒過來,然後在恢復室和病房的階段,奶奶和家人更是持續的陪伴和爺爺話家常,手術後的疼痛也有很好的控制,整個手術住院期間都沒有任何精神混亂譫妄的情形發生,順地在一週內出院返家。





 

資料維護人:秘書室 戴碧岑 檢視日期:2019-08-06

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