病歷資料影印申請

申請方式

  • 申請方式:
  • 1.「線上申請」:請點選左方欄位[病歷資料線上申請]
  • 2.「現場申請」:請先詳讀下方申請說明及流程及服務時段
  • 3.「E-mail申請」:emr@hch.gov.tw請先詳讀下方申請說明及流程再行下載下方e-mail版本申請書填完後隨E-mail寄回
  • 線上申請及E-mail申請可節省您寶貴的影印等候時間,仍需到院核對身份證正本及其他需檢附文件正本後領件(檢附各證件請參考下方說明)。
  • 領件地點:醫療事務室C區病歷申請櫃台
  • 領件時間:星期一至五08:00-17:30(中午不休息)
  • 以上申請病歷表單須等報告或病歷完成後,才辦理列印取件。(領件計算日數不包含未完成報告及病歷日數)。

     其它提醒:
  • 1.影像光碟燒錄請直接至本院下室放射(X光)櫃台申請。
  • 2.一般診斷書複本(近1年內開立的.超出1年請回診間重新開立)及醫療收據複本及明細請直接到院至1樓批價掛號櫃台申請。
  • 3.其他及特殊診斷書複本請至1樓收發室申請
  • 4.初次開立診斷書請掛號至診間請醫師開立
       
      注意事項:
  • 請詳細閱讀下方檢附證件及各項申請書及委託書下載請在本文最下方下載附件委託精神科相關複製本資料請於委託書上簽名並蓋章 
  • 為確保您的病歷資料隱私本人申請請攜帶國民身份證正本(健保卡不受理),本人無法領件時代理人員亦須攜帶國民身份證正本(健保卡不受理)及填妥委託書詳細證件說明或委託書格式請參考下方檢附證件 。
  • 自106年01月01日起星期六上午時段08:00-11:30病歷複製申請作業僅提供申請書受理,當天無法取件,病歷複製本須於上班日時段以電話通知聯繫領件日期造成不便敬請見諒
  • 各項報告檢驗或病歷須等完成紀錄後才可辦理病歷複製本釋出,出院病歷大約須出院後3-7天,各項檢驗檢查依照項目完成檢查後約7-20天不等。
  • 現場申請時因本院紙本病歷部分存放倉儲,須兩年以上病歷可先來電詢問可否當天取件。詢問電話:03-5326151分機6101(星期一至星期五08:00-17:30)兩年內資料現場等候時間需15-90分鐘(示資料多寡而定)兩年以上病歷依申請日3日內(不含假日)辦理釋出

現場受理(領件)時間及地點

  • 醫療事務室C區病歷申請櫃檯申請及領件(B1)
                    受理時間:星期一~星期五 08:00~17:00 (中午不休息) 
                領件時間:
星期一~星期五 08:00~17:30 (中午不休息)

 
  • 醫療事務室A區檔區申請(B1)(僅受理無法領件)
受理時間:星期六 08:00~11:30(當天無法領件)
  • 星期六下午及星期日、例假日及下班後恕不再提供病歷影印及領件服務。

領件查驗證件

申請人(皆須滿(含)二十歲以上) 具備證件及與病人關係證明文件(下列證件皆須正本影印留存供查驗)
本人申請
 

A.本國人:身分證件正本
B.非本國人:護照正本或居留證正本。
 
代理人申請


 
A.病人(本國人)身分證件正本
B.病人(
非本國人)護照(居留證)正本
C.代理申請人身分證件正本。
D.委託同意書(於表單下載區) (精神部病人委託作業需請當事人簽名及蓋章)
未成年人之資料(民法第12條規定未滿二十歲)之資料)(由法定代理人申請)
A.法定代理人身分證件正本。
B.法定代理人與病人之關係證明文件(戶口名簿或病人身分證件正本)。
 
未成年人之資料(民法第12條規定未滿二十歲)之資料)(由法定代理人之親屬申請)

 


A.法定代理人身分證件正本。
B.法定代理人與病人之關係證明文件(戶口名簿或病人身分證件正本)。
C.代理申請人身分證件正本。

 

往生者資料之申請

 

 

 
A.具繼承權者之身分證件正本(符合申請者須年滿(含)二十歲) 。
B.與病人之關係證明文件。
C.病人除戶證明(戶籍謄本或死亡證明書)。
◎本項如由代理申請人,需備齊前述資料及委託同意書、代理人身分證件正本。
 

申請(領取)影印病歷注意事項

 
  • 若為保險核保或理賠者,請先洽詢保險公司,具體了解保險公司需要的病歷項目,以便提供正確的資料。
  • 為確保病人本人隱私,請配合於申請或領件時,提供病人本人身分證正本及委託書,以供查驗、影印存檔。證件不齊全或為影印本者恕不受理,尚祈見諒。
  • 2年內各類檢驗及檢查報告、出院病摘當天取件、各科門診紀錄3日整本病歷7-14日(以上日數依各項報告或病歷完成紀錄後起算)
  • 2年以上各類檢驗及檢查報告、出院病摘各科門診紀錄3日,整本病歷7-14日(以上日數依各項報告或病歷完成紀錄後起算)。
  • 如果您在3日,仍未接獲通知,請您主動來電03-5326151#6101查詢 (星期一~星期五 08:00~17:30 (中午不休息) )
  • X光影像及光碟數位影像請至影像醫學部(B1)申請。

領件費用

  1. 檢驗檢查報告(文字):每張5元。
  2. 出院病歷摘要、其他病歷紀錄(如門診紀錄、急診紀錄、手術紀錄、護理紀錄、內含影像之紙本報告等):10張以內基本行政費200元,第11張起,每張5元。
  3. 門、急診病歷摘要彙整:【此項為送請醫師重新彙整,須現場申辦】每科每份400元。
  4. 以上費用依照新竹市西醫機構收費標準收費。

24小時電子郵件E-mail及現場申請作業

病歷資料為個人隱私,為保障病人權益,申辦證件不齊全者恕不受理,尚祈見諒!
自通知取件日起算,盡量於14日內取件,未領件,一個月後視同作廢,如有需要請重新申請。
詢問電話:03-5326151#6101(星期一至星期五08:00-17:30)。

※欲提出「E-mail申請」者,請先詳讀申請說明及流程:

                               電子郵件E-mail申請 現場申請
受理時間 24小時皆可寄件(領件方式:須至竹樓地下一樓醫療事務室C區申請櫃檯),星期一~星期五:08:00-17:30(中午不休息)。 受理時間:星期一~星期五:08:00-17:00(中午不休息)星期六:08:00~11:30
領件時間:星期一~星期五:08:00-17:30(中午不休息)
領件地點:醫療事務室「病歷申請櫃檯」
申辦地點
電子郵件:emr@hch.gov.tw
 
1.醫療事務室「病歷影印申辦櫃檯」(竹樓地下一樓醫療事務室C區病歷申請櫃檯)
2.住院中病人可在護理站提出申請
申請流程 1.下載申請書病歷摘要與複製本-E-MAIL申請書版本」。
2.申請書以電子檔 E-mail至 :emr@hch.gov.tw。
3.由專人收件24小時內回覆確認申請書內容並於3日內電話通知取件(當日不計算天數)。
4.非病歷本人取件請另行下載
病歷摘要與複製本領件委託同意書
5.請確認資料正確性,否則將無法提供本項服務。
1.填寫申請書。
2.承辦人核對證件。
3.確認影印內容。
4.開立繳費單、繳費。
5.憑繳費收據取件。
作業時間


病歷影印或報告影印:(須等報告或病歷完成後才開始計算日數)
1.兩年內檢查、檢驗報告、出院病歷摘要:一般申請可當天取件。
2. 兩年以上檢查、檢驗報告、出院病歷摘、.門診紀錄、急診紀錄、手術紀錄、護理紀錄等複製:3日內
3.全本病歷複製本:以7日內交付為原則,最遲不得超過14日。(視病歷影
本資料數量多寡而定)
4.如為出院病人,建議至少出院7日後再申請辦理出院病歷摘要。
*務必確認所須的項目及日期,如不確定有無做檢查,請勿全部勾選,應於申請書第一大項之「第9其他檢查報告」,說明處填寫所須之內容及大略的日期,或「某期間內的某種報告」即可。

1.病歷影印或報告影印:(須等報告或病歷完成後才開始計算日數)
2.兩年內檢查、檢驗報告、出院病歷摘要:一般申請可當天取件。
3.兩年以上檢查、檢驗報告、出院病歷摘、門診紀錄、急診紀錄、手術紀錄、護理紀錄等複製:3日。
4.全本病歷複製本:以7日內交付為原則,最遲不得超過14日。
5.如為出院病人,建議至少出院7日後再申請辦理出院病歷摘要。
取件方式
依通知領件日領件,攜帶身分證正本(成年人)戶口名簿(未成年人)法定代理人身分證正本(未成年人)」代理人領取時請填妥「病歷摘要與複製本領件委託同意書,於醫療事務室(竹樓地下一樓醫療事務室C區病歷申請櫃檯)繳費取件。
參考作業日數,依電話通知於醫療事務室(竹樓地下一樓醫療事務室C區病歷申請櫃檯)繳費取件。

 

表單下載

病歷摘要與複製本領件委託同意書.odt
病歷摘要及複製本申請書英文版.odt
病歷摘要及複製本申請書現場申請版.odt
病歷摘要與複製本申請書E-mail申請版本.odt
書寫範例說明病歷摘要及複製本申請書範本.odt

資料維護人:醫療事務室 黃秀菊 檢視日期:2019-09-09