委託保險公司查詢醫院病歷資料同意書

委託保險公司查詢醫院病歷資料

保險公司查詢病歷資料申請作業
       一、申請對象:在中華民國境內有合法登記的保險公司、郵局或銀行附設的保險理賠部門皆可申請。

      二、國內保險公司病歷申請的流程:發文來函---檢核文件審查----函覆
             自收文日期起7日內(不含假日)回覆保險公司,來文請以普通件發件。
      三、注意事項:
             1. 填寫完整
本院的委託書格式:病歷資料查詢申請委託同意書(保險公司專用)」正本乙份,
                  並附上應有的證明文件。
             2. 國內保險公司病歷申請的正式公文乙份(上面須述明病人姓名、出生年月日、
                  身分證字號以及欲查詢的疾病名, 且不可與檢附之證明文件內容牴觸)。
             3. 費用新台幣1000元/科別,依照查詢病歷科別總數計算最後總費用。
             4. 匯款方式請以支票方式入本院專款專戶:戶名-臺大醫院作業基金新竹臺大分院410專戶;
 
               銀行代碼:8080060玉山銀行新竹分行;帳號:0060-951-889612

             5.保險公司必須檢附清楚之身分證明文件並留意本院專用委託同意書是否填寫完整,
                  方准予申請,否則與予退件,退件後需重新來函補強病歷資料。
             6.立授權人需年滿二十歲並由本人親自填具,病人小於二十歲需請法定代理人填具完成。
             7. 本院將不定時抽查被查詢人是否知情保險公司來函查詢該相關就醫資料,如發生異議
                  將發函告知保險公司該情事,一切法律責任完全由該公司承擔。
       四、各身分別檢附證件參考:請參考本院網站病歷資料申請專區公告 。
       五、文件下載:  參照下方附件

病歷摘要及複製本保險公司授權同意書.pdf

資料維護人:病歷資訊管理室 黃秀菊 檢視日期:2021-07-12

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