小故事:
阿鳳今年68歲，患有高血壓和糖尿病而長期服用藥物。一年前因心悸而求診於台大心臟科，診斷患有心房顫動，醫師告訴她為了預防中風，需長期使用抗凝血劑。服用一年下來，阿鳳常因牙齦流血或是全身瘀青；此外，每次回診都得抽血，最喜歡吃的芥藍和波菜都不能吃。這些都讓阿鳳變得悶悶不樂。這次回診，阿鳳問醫師說，為了預防中風，除了吃藥還有沒有其他方法呢？

心房顫動與中風
心房顫動(atrial fibrillation,AF)約佔總人口的0.5–1%，是臨床上最常見的心律不整。過去20年，因心房顫動而住院的病人增加二到三倍，全球約有六百萬人患有心房顫動，且其中大於八十歲的人口，約有10%的老年人有心房顫動；因心房顫動使得血栓於心臟中形成，被打至腦部造成缺血性中風。中風是心房顫動患者的嚴重後遺症，患有心房顫動的患者，其得到中風的機率是正常人的5倍，其中10%的病人中風後才被診斷出患有心房顫動。研究顯示因心房顫動造成的中風，往往範圍較大且預後較差。因此患者需要長期服用抗凝血劑來預防中風，其中以香豆素(warfarin)為最常用的抗凝血劑，研究指出使用warfarin可以使病人減少67%中風機率和58%的死亡機率。然而服用warfarin的患者常常會遇到出血(約10%)、藥物交互作用和禁食富有維他命K的食物，其中出血問題，輕者為牙齦或皮下出血，重者為腦出血而危及性命。此外，懷孕、需要開刀的患者也不能使用warfarin。臨床上，使用warfarin的患者也必須定期回診抽血，確定血中凝血功能指數是否符合治療標準(INR 2-3)。上述種種考量，都造成醫師開立處方時須多方注意，病人也在使用藥物上有很多的不便和順從性差。

左心耳封堵手術
因心房顫動產生的心內血塊，約有90%的血塊都形成於左心耳(Left atrial appendage,LAA圖一)。因此對於心房顫動患者，左心耳封堵手術(Left atrial appendage occlusion)可作為防止中風的方法，而大型臨床研究顯示，使用左心耳封堵手術的病人比使用warfarin的病人，能夠多降低40%的中風機率，相對減少了60%的因心血管事件產生的死亡率以及34%的總死亡率。以目前研究證據和臨床實務而言，對於不適合長期使用或不願意使用抗凝血劑的心房顫動患者而言，左心耳封堵手術為一有效的替代治療。

左心耳封堵手術過程
目前左心防封堵器(Left atrial appendage occluder)由兩間公司Boston Scientific及St.Jude Medical研發(圖二、圖三)。
左心耳封堵手術過程大約1小時，在全身麻醉下，心臟科醫生會在患者大腿內側的股靜脈伸入導管，以X光透視與超音波做為導引，進行心房間隔穿刺術，把封堵器從右心房送至左心房，進一步將封堵器植入左心耳，封堵器儼如一把降落傘堵塞左心耳入口，降落傘張開後會與心臟肌肉相連，宛如一自然屏障，避免血液停留阻滯於左心耳而產生血塊。手術完成後，患者須於加護病房觀察一天，一般情況下，約住院4天。目前健保給付住院過程，但左心耳封堵器等相關器材仍需自費。

手術的風險
除了一般心導管手術風險外(腦中風、血管傷害、心臟破裂和其他需緊急手術之必發症)，常見的併發症有心包膜積液和封堵器脫落，發生率為1-2%；心包膜積液經由緊急心包膜抽取術可處理，而對於封堵器脫落可經由導管方式取出，很少需要外科手術來處理。

結論
預防中風是治療心房顫動患者最重要的治療之一，使用抗凝血劑成功的使中風機率降低，但其帶來的出血問題、藥物交互作用，改變飲食習慣和定期抽血檢查大大地影響患者的日常生活，造成臨床醫師處方上的困難。雖然新抗凝血藥(Novel oral anticoagulation,NOAC)副作用減少，但仍未能免除出血問題。因此，對於年長、孕婦或因出血問題而不適合的心房顫動患者，左心耳封堵手術能預防中風和減低死亡率，實為一更有效的替代療法。

(圖一)
左心耳為一囊狀構造，連接於左心房。(轉載自Boston Scientific網站)
(圖二)
左為荷商波士頓科技有限公司(Boston Scientific Co.)所研發之WATCHMAN系統，右為封堵器張開置放於左心耳之示意圖。(轉載自Boston Scientific網站)'
(圖三)
由聖猷達醫療用品有限公司(St.Jude Medical Co.)所開發的Amplatzer Cardiac Plug系統，右圖為置放於左心耳的示意圖。(左圖轉載自St.Jude Medical網站，右圖來源:Curr Probl Cardiol 2012;37:405-441)